FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (rilasciata ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
Il/La sottoscritto/a …… (cognome e nome), nato/a a …… (luogo), provincia di …… (provincia), il …/…/… (data), residente a …… (comune), provincia di …… (provincia), in via ……, n…. (indirizzo), consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
□ che presso il Punto di Riconsegna …… (codicePdR) situato a …… (comune), provincia di…… (provincia), invia……, n…. (indirizzo), intestato a …… (cognome e nome oppure ragione sociale del cliente), con uso del gas di tipo civile, l’utilizzo del gas avviene con riferimento alla seguente categoria d’uso:
□ Cottura cibi e/o produzione di acqua calda sanitaria (codice C2)
□ Riscaldamento + cottura cibi e/o produzione di acqua calda sanitaria (codice C3)
□ Condizionamento (codice C4)
□ Condizionamento + riscaldamento (codiceC5)
□ che presso il Punto di Riconsegna …… (codicePdR) situato a …… (comune), provincia di …… (provincia), in via ……, n…. (indirizzo), intestato a …… (cognome e nome oppure ragione sociale del cliente), con uso del gas di tipo tecnologico, l’utilizzo del gas avviene con riferimento:
- Alla seguente categoria d’uso:
□Tecnologico (artigianale – industriale)(codice T1)
□ Tecnologico + riscaldamento (codice T2)
- e alla seguente classe di prelievo:
□ 7 giorni/settimana (codice 1)
□ 6 giorni/settimana (escluse Domeniche e festività nazionali) (codice 2)
□ 5 giorni/settimana (esclusi Sabati, Domeniche e festività nazionali) (codice 3)
Letto, confermato e sottoscritto.
……,…/…….…/…….. (luogo e data) ……………………………………………….…
(firma leggibile del dichiarante)
Allegato: fotocopia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità
N.B.: La firma non deve essere autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza di personale di VUS COM. La Dichiarazione è esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37, comma 1, del D.P.R. 445/2000.
[1]Utilizzo del gas nell’ambito di attività produttive industriali o artigianali
[2]Utilizzo del gas per uno o più dei seguenti scopi: riscaldamento, cottura cibi, produzione di acqua calda sanitaria, condizionamento (ovvero usi diversi da quelli di cui alla nota 5).
Modalità di presentazione della richiesta:
- consegnato direttamente presso gli sportelli di VUS COM SRL ai seguenti indirizzi:
VUS COM SRL – Via Antonio Gramsci, 54 – 06034 Foligno (PG)
VUS COM SRL – Via Busetti 28 – 06049 Spoleto (PG)
- inviato per posta all’indirizzo: VUS COM SRL – Via Antonio Gramsci, 54 – 06034 Foligno (PG)
- a mezzo fax al n. 0742/718888
- a mezzo e-mail all’indirizzo info@vuscom.it
- a mezzo pec all’indirizzo vuscomsrl@pec.it
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